新華網(wǎng)北京3月31日電（楊萌）近期，一則關(guān)于兒童罹患暴發(fā)性心肌炎理賠的案例在網(wǎng)絡(luò)上受到關(guān)注，引發(fā)了大眾對重疾險理賠問題的高度關(guān)注，將少兒重疾險推到了輿論的聚光燈下。

有人認(rèn)為，少兒因病不幸身故，保險公司在理賠時卻將致命的疾病排除在重大疾病范疇之外，僅按照身故責(zé)任賠付保險金，不合常理，違反了合同約定。也有人認(rèn)為，保險公司的做法雖有法可依，但過于機械，缺少溫度，重大疾病定義、保險條款以及未成年人身故賠付標(biāo)準(zhǔn)，都應(yīng)當(dāng)順應(yīng)社會發(fā)展變化逐步完善。還有觀點認(rèn)為，保險公司迫于特殊情況，改“退還保費”為“全額賠付”的做法不合理，不能讓“通融賠付”成為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，這樣的做法損害了其他投保人的正當(dāng)權(quán)益，也不利于保險產(chǎn)品公平定價。

少兒重疾險為什么會引發(fā)如此熱議？

重疾險是為了“好好活著”

人們投保重疾險，是為了應(yīng)對“萬一”的風(fēng)險，但對重疾險的保險條款往往只有籠統(tǒng)而模糊的印象。

事關(guān)“萬一”風(fēng)險，投保人有必要全面了解重疾險的內(nèi)涵，甚至可以在投保前要求代理人或律師逐條解釋具體條款及含義。就如在購買一個關(guān)乎切身利益的貴重物品時，消費者一定會千挑萬選和認(rèn)真研讀說明書。

首先，從重疾險的起源及本質(zhì)說起。重疾險起源來自一位南非心臟外科醫(yī)生救治患者時發(fā)現(xiàn)的社會痛點：醫(yī)學(xué)手段只能挽救生理生命，而患者家庭的“經(jīng)濟(jì)生命”需要專門的保障工具。

重疾險與傳統(tǒng)壽險產(chǎn)品最大的區(qū)別是什么呢？它改變了僅覆蓋“死亡風(fēng)險”的傳統(tǒng)模式，將保障前置到生存階段，核心功能是讓患者在確診重大疾病時獲得一筆現(xiàn)金賠付，用于維持治療和生活。

通俗而言，它把保障提前到投保人生存階段。正如一位保險行業(yè)資深人士所言：“我們需要重疾險不是因為會死，而是因為想好好活著。”這一理念將保險從“事后補償”升級為“生存支持系統(tǒng)”，推動社會形成“治療-康復(fù)-回歸”的完整健康管理鏈條。

重大疾病的標(biāo)準(zhǔn)從何而來？

在理賠過程中，投保人與保險公司的糾紛往往產(chǎn)生于對合同條款尤其是對重疾險定義理解上。重疾險通常是“確診即賠付”，因此，需要對重大疾病有明確的行業(yè)規(guī)范和合同約定。

中再壽險產(chǎn)融創(chuàng)新事業(yè)部總經(jīng)理兼業(yè)務(wù)拓展部總經(jīng)理張楚介紹，在我國，重大疾病保險的疾病定義是通過多維度協(xié)作、科學(xué)論證及動態(tài)調(diào)整機制形成的標(biāo)準(zhǔn)化體系，其確定過程結(jié)合了醫(yī)學(xué)規(guī)律和保險精算邏輯，是醫(yī)學(xué)與保險跨行業(yè)協(xié)作機制的產(chǎn)物。目前行業(yè)所采用的是2020年修訂版《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》），主導(dǎo)成員包括臨床醫(yī)學(xué)專家、精算師及法律專家等，歷時兩年多完成。

從重疾險“生存保險”功能定位出發(fā)，對于疾病篩選和分級確定，核心原則是高發(fā)和高損性，即優(yōu)先覆蓋發(fā)病率高、治療費用巨大的疾病。與此同時，在不可逆性判定上，通過醫(yī)學(xué)觀察期（如腦中風(fēng)后遺癥的180天）確認(rèn)疾病嚴(yán)重程度。以此為基礎(chǔ)，確保重疾險價格在消費者可承受范圍內(nèi)。

中國職業(yè)安全健康管理協(xié)會勞動者健康管理專委會秘書長王思揚表示，《規(guī)范》涵蓋了超過95%的重大疾病狀況。重疾險覆蓋范圍廣、標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)，對勞動者罹患重大疾病的治療起到了積極救治、延長生命、提升生存質(zhì)量的積極作用。

雖然行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)重疾定義覆蓋了大部分滿足上述條件的疾病，但消費者還是會希望獲得更豐富的重大疾病保障。因應(yīng)市場需求，很多保險公司在行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)定義基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)展病種。在選擇擴(kuò)展病種和定義時，保險公司同樣遵循相同的醫(yī)學(xué)和精算原理，依托專家和再保險公司的國內(nèi)外經(jīng)驗數(shù)據(jù)。產(chǎn)品定價也與病種的選擇和定義直接相關(guān)。重大疾病覆蓋范圍更廣或者包含輕癥賠付責(zé)任的產(chǎn)品，保費相應(yīng)更高。

少兒和成人重疾險的賠付為何不同？

雖然如前所述，重疾險主要是保障投保人生存，但很多重疾險包含身故理賠責(zé)任。瑞士再保險公司曾做過一個調(diào)研，中國消費者更青睞帶身故理賠責(zé)任的重疾險。被調(diào)研者認(rèn)為，大病的概率雖然不高，但“萬一”因此身故，這筆身故保障能給家人一些經(jīng)濟(jì)補償。

目前在售的大多數(shù)重疾險把重疾責(zé)任和身故責(zé)任融合在一起，兩個賠付責(zé)任究竟在什么情況下賠付？怎么賠付？這是投保人高度關(guān)注的話題。

保險公司通行理賠做法是：“先到先賠”原則。投保人一旦罹患重疾，即賠付重疾保險金，合同就此終止；如果投保人未罹患重大疾病而先身故，就賠付身故保險金，保單亦自此終止。對于成年人而言，重疾責(zé)任和身故責(zé)任共用一個相同的保額，即無論被保險人罹患重大疾病或不幸身故，都將獲得同樣的賠付金額。

但對于未成年人而言，重疾責(zé)任和身故責(zé)任保額通常不同，為何有此差異？《保險法》第三十三條明確規(guī)定，父母為未成年子女投保含死亡責(zé)任的保險時，死亡保險金總和不得超過國務(wù)院保險監(jiān)督管理機構(gòu)規(guī)定的限額。2015年，保險監(jiān)管機構(gòu)進(jìn)一步出臺規(guī)定：10周歲以下未成年人死亡保險金限額為20萬元；10歲-18歲上限為50萬元。

安杰世澤律師事務(wù)所詹昊律師對此解釋稱，此規(guī)定是為了平衡風(fēng)險保障與道德風(fēng)險防范。為防范道德風(fēng)險，必須設(shè)置未成年人死亡保險金限額，核心目的是防范“殺子騙保”等極端事件傷害未成年人權(quán)益。

中央財經(jīng)大學(xué)李曉林教授分析稱，重疾身故保險金的保障目的是為了防范家庭中的“支柱”成員因病或意外不幸身故后，家庭仍可負(fù)擔(dān)必要的家庭開銷。少兒重疾險的主要目的是讓孩子獲得更好的醫(yī)療保障，同時為了使更多家庭負(fù)擔(dān)得起，這類產(chǎn)品往往是按照不設(shè)死亡保額來定價的。

鑒于此，目前一般少兒重疾險產(chǎn)品在被保險人未成年階段，身故利益多設(shè)計為“返還已繳保費”，相應(yīng)的產(chǎn)品定價按照不設(shè)死亡保險金額進(jìn)行定價。與此同時，少兒重疾險往往會為少兒群體發(fā)生率更高的白血病、腦部腫瘤、再生障礙性貧血等提供額外保障，并設(shè)置更高的保險金額。

保險“要在規(guī)則與溫度之間取得平衡”

盡管有法可依，于理有據(jù)，但壽險產(chǎn)品以人的生命為承保標(biāo)的，于情亦要斟酌。重疾險作為一個特殊產(chǎn)品，遵循科學(xué)和精算原則之下，更應(yīng)兼顧倫理道德，技術(shù)發(fā)展和個性需求。

2024年，我國人身險公司賠付支出約1.15萬億元，從賠付結(jié)構(gòu)來看，重疾險為險企賠付大頭。其中，少兒重疾由于性價比高，又契合當(dāng)下父母的保障關(guān)注點，受到客戶歡迎。

李曉林認(rèn)為，隨著少兒重疾愈來愈受市場重視，保險行業(yè)要不斷提高產(chǎn)品開發(fā)和運營管理服務(wù)能力，切實提升對未成年人的健康保障水平。

“一方面，少兒重疾在法律法規(guī)上有其特殊性，具有‘生存保險’的特點，另一方面，未成年人罹患重疾是牽動整個家庭的重大變故。保險行業(yè)要從產(chǎn)品設(shè)計、推廣、銷售、理賠、服務(wù)等各個層面，給予針對性、持續(xù)性的優(yōu)化。”

李曉林建議：“一是在銷售層面要增加透明度。需要給客戶清晰的闡釋，給出產(chǎn)品組合建議，將選擇權(quán)交給客戶，確?！Ｆ渥顟?yīng)保’；二是在標(biāo)準(zhǔn)層面要確保與時俱進(jìn)。行業(yè)要持續(xù)提升與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的銜接，尋求標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)化、通俗化；三是理賠層面要有溫度。無論是申請、審核、賠付等環(huán)節(jié)，既要依法合規(guī)，也要重視‘以人為本’?！?/span>

李曉林強調(diào)，保險的本質(zhì)是資金共濟(jì)、風(fēng)險共擔(dān)，最終實現(xiàn)“人人為我，我為人人”。因此，保險產(chǎn)品需嚴(yán)格遵循風(fēng)險分散和精算原則，以確?？沙掷m(xù)性和公平性，少兒重疾也不例外，“要在規(guī)則與溫度之間取得平衡”。

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